日本三重縣四日市市曾因哮喘病而惡名昭彰。哮喘是1960年代日本四大公害病之一，元凶是石化工廠產生的硫氧化物。1970年代，當地綜合型照護機構「青山里會」因應少子高齡化，開始建設各種老人醫療設施，發展至今，其分支機構與服務更遍佈全市，為該市博得老人天國的好名聲。
「三重縣四日市市的青山里會名氣不小，日本的社會福祉界很多人都知道，」東京經濟大學社會福祉學教授西下彰俊說。四日市市距有豐田汽車博物館的名古屋不到10公里。
在近鐵線四日市市站下車。5月下旬，晴空萬里，四日市港的工業煙囪依稀可見。比起昔日造成空氣污染的石化工廠群聚，現在較多的是煉油、半導體、汽車和食品等工廠。經過一番整治，產業都市的名聲猶存，1960年代公害城的陰影似已淡去。
對這座有31萬人的工業城而言，迫在眉睫的新問題是如何讓30%以上的高齡者安心歡度老年。
1973年成立的「社會福祉法人青山里會」像一場及時甘霖。經過約30年努力，其照護服務遍及全市23個地區，有46所硬體設施遍佈13個地區，從業人員1,000多人，形成嚴密的醫療照護網。四日市市被日本衛福部選為「社區整體照顧體系」典範，有老人天國的美名。
一家照護機構如何改變一座城市的形象？要從創辦人與他的理念談起。
福祉是醫療的原點
「福祉是醫療的原點」，這是青山里會創辦人川村耕造醫生（1933~1993年）的理念。川村是內科醫生，生性悲憫，看診之餘也務農，享受汗水滴落泥土的感覺，主張不拘年齡和任何一種身心障礙，每一個人都有被社會接受的權利。
川村從難處著手，鑽研老人醫學，主動關心臥病老人的問題，當時家鄉四日市市臥床老人將近500人。他於1972年隨團海外參訪，在俄羅斯格魯吉亞共和國高加索參訪長壽村，受到啟發，翌年仿效成立了青山里會，擔任第一任理事長。
小山田設施群是青山里會的發源地，佔地1萬平方公尺的丘陵地由川村耕造捐獻。丘陵四周環繞群樹與稻田，西向鈴鹿群山、東面伊勢灣，自然壯闊，離群索居卻不荒涼。從四日市市站前搭公車約50分鐘。
步下公車還要爬一段坡路。坡路盡頭最初映入眼簾的是標示設施的招牌。1970年代迄今，陸續地營建了小山田紀念溫泉醫院、特別養護老人院、失智老人院、老人保健設施、支援障礙者設施、平價老人院、溫泉地域交流中心、日照中心、福祉專科學校、老人研究所等十數棟建築。
在一塊土地上建設多種醫療設施，在當時是創舉。
點燃老人希望的燈
川村積勞成疾，在60歲那年病故。後由任外科醫生的兄長川村陽一承繼遺志。兄弟倆仗義行醫，一生奉獻給鄉土與弱勢者，蔚為美談。現由川村直人任理事長，他是川村耕造的兒子。
青山里會有幾項舉措引起全國注目：
- 它是日本第一家透過醫生實踐老人福祉的綜合型照護機構
- 小山田特別養護老人院（1974年）是四日市市第一家收容重症老人的設施
- 第二小山田特別養護老人院（1981年，別稱失智老人院）是日本第一家失智老人專用設施
- 小山田老人保健設施（1987年）被衛福部指定為模範（其他有晴山會、佐久醫院、河崎會、中町紅十字醫院、武久醫院、共和會）。
西元幸雄是青山里會的元老級人物，也是精神科醫生。現年72歲的他，陪伴川村耕造全程參與開創性設施的創立，「過程十分艱辛。現在覺得理所當然的事，都需要經歷一番革命。」西元醫生語氣加重：「對福祉的需求是一種社會性的問題，個人無法置之身外。」
西元猶記，當年川村耕造經常面對愁苦的家屬們。家有臥病老人的家庭氣氛沈重黑暗，家屬身心交瘁、頻臨崩潰。小山田特別養護老人院成立後，宛如救命繩，拯救家屬與患者脫離悲劇的深淵。
老人們因在養護院受到悉心照顧，臉上綻露出安心的表情；為善盡職責，家屬、醫護人員和住民們開始參加探討老人問題的演講與研討會；在院方舉行的文化祭裡，老人手做的陶藝、人偶、詩歌、繪畫、書法等一一展示。在飽受病苦折磨的漫長時間裡，短暫地忘情於藝術創作，追尋幽微的生命之光。
暮年一樣可以做夢
「現在看起來很稀鬆平常的老人院活動，在30年以前我們就做了，」西元面帶微笑。即使肉身衰敗、步入老境，曙光依然可以嚮往。「在所剩不多的人生裡有夢，是老人福祉、醫療與保健不變的終極使命。」
日本第一家失智老人院的開設，主因是特養院裡的老人開始出現失智的現象。在此之前，日本人的壽命不曾如此長，也沒有未雨綢繆的概念。1970年代日本國民的平均壽命較1960年代多了5歲。
失智是自然的生理現象。肉體持續老化，腦神經細胞對訊息的傳遞和接收自然地開始退化。一開始，包括創辦人川村醫生在內，多數人都對老人失智沒有概念，以為是老人健忘或犯傻。
問題出現後，川村博覽群籍、就教各界、明查暗訪，展現過人的行動力和學習力。最後決定把失智患者從養護老人院隔開，讓失智者在同一個設施內生活，由醫護人員從旁觀察、協助與治療。未料這個決定發表後，引來各方撻伐，在無前例可循的情況下以為隔離等同遺棄，就像電影《楢山節考》裡的情節。
照護服務細膩繁複
《楢山節考》是日本小說家深澤七郎（1914～1987年）於1956年取材民間故事的作品。描寫信州（現在的長野）窮困的原始山村，為節省糧食而將60歲以上老人棄在深山等死的故事。傳說中捨棄老人的山，也以不同的山名煞有介事地在網路流傳，作品兩度被改編成電影。
所幸實驗的結果是成功的。把老人失智症患者集中在同一設施，對改善病情有很大的幫助。「許多患者的行為精神症狀（BPSD，behavioral and psychological symptoms of dementia）因此減少或消失了，這才消除了許多人的疑慮，」當年參與計畫的西元回想道。
富有實驗性質的失智老人院和特別養護老人院以外，青山里會的老人保健設施也頗負盛名。這是一種介於醫院與返家之間的療養型機構。老人家跌倒骨折或罹患感染合併症、心臟衰竭、腎功能衰竭，在醫院經過治療、症狀減輕後，有可能不宜立刻返家或回老人院。
這時，就需要一個中間休息站，在那裡補給營養、注射抗生素、從事復健等，待體力恢復、狀況好轉後再復歸。顧名思義取名保健的原因也在此。
勞力不足是課題
如同保健設施的設想一樣，日本的照護服務很細膩。有設施和服務兩種，而兩者的內容也很多元。舉青山里會的設施為例，透過從業人員的名片所註明即知。而服務又分看護（かんご。醫療、治療）與照護（かいご。支援日常生活）兩大類，工作者的資格名目繁多。
青山里會設施長近藤辰比古和人事室長三瀨正幸的名片上，註明他們擁有的資格：社會福祉師、照護福祉師、照護支援專門員、失智症照護專門師。每一種資格都說明了他們在工作上的專業。
除了管理工作，近藤和三瀨目前也在青山里會辦的小山田福祉專科學校任教。兩人憂心忡忡地異口同聲：「到2025年為止，日本的照護人員不足37萬人。」
「福祉專科學校旨在培育照護福祉師、復健人員、營養師等。特別是照護福祉師，這種人才很少，」三瀨透露。照護福祉師需通過國家考試，主要工作協助患者生活與身體上的康復，而且能接受被照護家庭的諮商和提出建議。
外國勞動者也可以參加考試，如獲通過，可以終生留在日本工作。小山田專校也積極招收日本人以外的各國留學生，目前約有20名亞洲留學生和巴西裔日本人，日本學生則大多來自偏鄉。為應付人手不足，醫療現場也導入了ICT、機器人，並利用動物進行照護療癒。在學校的玄關就看到一隻關在籠裡的兔子。
對應老，是一座城市的責任
三瀨坦承，以日本的生活水準來說，照護工作算低薪（一般而言，1個月約20萬日圓，合台幣5萬元，擁有證照者稍高），加上可能需24小時待命，更與勞累（kitaui）、骯髒（kitanai）、危險（kiken）3K等負面印象連結，讓問題無法短期內解決，「是一個很重要卻不容易的課題。」
三瀨和近藤都是社工出身，為人服務是他們的興趣和專業，「任勞任怨，沒有事情難得倒我們，」近藤半開玩笑地說道。
近藤身材壯碩，嗓音低沈有力。身為管理職的他，不僅常在散落各處的小山田設施群之間奔走，也需巡訪市區的設施、參與活動。「事實上，在福祉、保健和醫療以外，我們還加了一個生活的項目。」
為了不讓65歲以上的住民感到孤立，青山里會在三重西區有效活用騰空了的店舖，開設失智症咖啡館、餐館；組成健康守護隊，偕同專家，每周一次與老人在固定場所碰面，從事健檢、做運動、閒話家常；帶動附近居民一起為老人家送餐、採購日用品、倒垃圾、除草、移動重物；鼓勵居民舉辦交誼沙龍和知識性活動，結合市區裡的住民、兒童與高齡者，齊心打造共生的空間。
福祉原本就有照顧眾人，使其獲得最低限度的幸福之意。青山里會沒有遺忘著眼於普世的生活網，獲得市民信賴，得以共同打造出具有安定力量的照護城。
採訪結束。搭乘西元醫生的便車來到站前，路經善光寺。瞥見寺院內的櫸樹探出頭來，油綠繁茂、生機盎然。
